Extraído de: Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso
Novas regras para planos de saúde entram em vigor
As operadoras de planos de saúde que negarem autorização a seus beneficiários para realização de procedimentos médicos terão que justificar a decisão por escrito, via e-mail ou correspondência, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. Além disso, as operadoras não podem negar cobertura para os casos de urgência e emergência. Quem não cumprir a Resolução Normativa 319 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor nesta segunda-feira (7 de maio), pagará multa de até R$ 100 mil.
A operadora que não informar por escrito os motivos da negativa do atendimento, sempre que solicitado pelo beneficiário, terá que pagar multa no valor de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.
Em todo país cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos de saúde ou odontológicos, sendo que grande parte desses usuários já teve ou tem algum problema com as operadoras. Levantamento realizado pela a ANS revela que foram feitas o ano passado 75.916 reclamações de usuários de planos de saúde. Deste total, 57.509, o equivalente a 75,7%, são referente a negativas de cobertura.
O número pode ser ainda maior que o divulgado pela ANS, já que muitos usuários não formalização a reclamação e vão direto para a Justiça tentar resolver o problema. É o caso do trabalhador Joseval Costa Silva Landin Duti, 48 anos, que em 2011 ingressou com uma ação no Juizado Especial de Cuiabá para receber por um procedimento que a operadora se negou a pagar.
Em 2007 ele levou um tiro após ser assaltado. Ao realizar, em 2011, a segunda cirurgia reparadora, Joseval precisou usar um aparelho que dosava a quantidade de sedativo a ser recebida pelo paciente, a fim de evitar que o mesmo sentisse dor no pós-cirúrgico.
A operadora negou pagar o uso do aparelho e como eu precisava tive que tirar o dinheiro do bolso para pagar. Para ser ressarcido precisei entrar na Justiça, foram 4 meses de luta, mas consegui reaver o valor. É difícil, porque a gente paga o plano e na hora que mais precisa fica na mão.
Apenas em Cuiabá, nas oito varas cíveis, tramitam aproximadamente 2,4 mil processos referentes a problemas que os usuários tiveram com as operadoras de planos de saúde. Nas mãos do juiz da 20ª Vara Cível, José Arimatéa Neves da Costa, estão 300 processos, sendo que a maioria deles é com pedido de antecipação de tutela. Nos casos em que a tutela é concedida, o magistrado fixa multas diárias que variam de R$ 10 mil a R$ 20 mil, para que as operadoras não fiquem tentadas a descumprir a ordem.
Para o magistrado, apesar da iniciativa ser boa, na prática ela não vai surtir efeito, já que os usuários não têm a cultura de reclamar na ANS. Esse é um assunto que rende e que vai continuar rendendo muita demanda. Tem que haver melhoria na forma de contratar. Os contratos de planos de saúde não são um primor de clareza, parece que são elaborados para gerar dúvidas e isso tem que mudar, os direitos do cliente e da empresa têm que ficar bem claros no contrato.
O diretor de mercado da Unimed, Antonio Carlos de Carvalho Reiners diz que a cooperativa está adequada à resolução 319 da ANS. É uma portaria e nós somos obrigados por lei a cumprir todas as resoluções que a ANS nos manda. É um avanço positivo para o cliente, que passa a ser mais respeitado pelas operadoras.
Clique aqui e confira as principais perguntas e respostas da Resolução 319
Janã Pinheiro/Juliana Polippo
Coordenadoria de Comunicação do TJMT
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